治疗指征

• 中度以上炎症活动AIH患者：血清氨基转移酶水平＞3x正常值上限（ULN）、lgG>1.5xUL和／或中重度界面性肝炎，接受免疫抑制治疗
• 急性表现或重症AIH患者：ALT或者AST>10xULN、伴国际标准化比率(INR)>1.5，及时启动免疫抑制治疗
• 轻微炎症活动老年患者：血清氨基转移酶水平<3xULN、IgG<1.5xULN和／或轻度界面性肝炎，平衡免疫抑制治疗的益处和风险作个体化处理，暂不启动者需严密观察

治疗方案

一线治疗

• 泼尼松（龙）联合AZA：用于未经治疗、非肝硬化或急性重症的AIH成人患者，泼尼松（龙）诱导缓解，AZA维持缓解，减少泼尼松（龙）剂量及不良反应
• 泼尼松（龙）单药治疗：适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶功能缺陷、并发恶性肿瘤的AIH患者，以及AIH“可能”诊断患者；活动性AIH相关肝硬化失代偿期患者可谨慎使用小剂量糖皮质激素
• 布地奈德：作为第2代糖皮质激素，适用于需长期应用糖皮质激素维持治疗的AIH患者，不宜用于肝硬化患者

二线治疗

• 药物：吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司（FK506）、环孢素A（CsA）、甲氨蝶呤、6 - 巯基嘌呤（6 - MP）等
• 适用情况：对一线治疗应答欠佳或不耐受糖皮质激素或AZA副作用的AIH患者

三线治疗

• 药物：西罗莫司、英夫利昔单抗和利妥昔单抗等
• 适用情况：一、二线治疗无应答的AIH患者，重新评估原诊断准确性和患者服药依从性后使用

肝移植术

• 指征：AIH患者进展至急性肝功能衰竭或终末期肝病；重症AIH短期糖皮质激素治疗效果不明显；失代偿期肝硬化患者出现相关并发症经内科处理效果不佳，终末期肝病模型（MELD）评分＞15分或Child - Pugh评分＞10分等
• 复发与新发：复发性AIH发生率约为23％，确诊中位时间为肝移植术后26个月；少数非AIH患者肝移植后出现新发AIH，需复查肝活检等区分原因

药物相关不良反应

糖皮质激素的不良反应

• 常见：“Cushing体征”、加重骨质疏松、2型糖尿病、白内障、高血压病、感染、精神疾病等
• 监测：治疗前做基线骨密度检测并每年监测随访，测定血清25 - 羟基维生素D水平，此后每年复查1次

AZA的不良反应

• 常见：骨髓抑制导致血细胞减少、肝内胆汁淤积、静脉闭塞性疾病、胰腺炎、恶心和呕吐、皮疹等
• 监测：有条件时检测TPMT和NUDT15基因型和活性，加用AZA者严密监测血常规，出现特定情况紧急停用

应答不完全的处理

• 评估：首先考虑AIH诊断是否有误和患者服药依从性，根据肝组织学表现评估应答情况，检测AZA代谢物6 - TGN水平
• 治疗：AZA联合别嘌呤醇可能有效，加强标准药物治疗，仍未缓解可考虑三线治疗，开始三线治疗前进行肝脏活检

疗程和停药与复发的处理

疗程和停药

• 疗程：免疫抑制治疗一般持续3年以上，停药前维持血清AST、ALT和IgG水平正常2年以上
• 复查：停药前进行肝活检复查，肝脏瞬时弹性成像用于纤维化进展随访

复发

• 定义：经药物诱导缓解和停药后出现疾病活动加剧，血清氨基转移酶水平＞3x ULN，伴血清IgG水平不同程度升高
• 治疗：再次给予泼尼松（龙）和AZA联合治疗，逐渐过渡至维持治疗；AZA不能耐受者给予小剂量泼尼松（龙）或与MMF联合长期维持治疗

疫苗接种

• 接种必要性：AIH患者感染新冠病毒风险及重症化、死亡风险增加，接种疫苗是重要保护措施
• 接种人群：病情稳定、肝生化指标正常或基本正常且无其他禁忌证者；非急性活动性AIH患者，包括代偿期及病情稳定的失代偿期肝硬化患者
• 疫苗类型：不建议高剂量免疫抑制剂治疗者接种减毒活疫苗，灭活和重组疫苗较安全，免疫抑制患者应答率低但仍有保护效果

AIH特殊类型的处理

急性重症AIH和急性肝衰竭

• 诊断标准：急性重症AIH起病30d内，有黄疸、INR延长（>1.5且<2.0），无肝性脑病和慢性肝病基础；AIH相关急性肝衰竭起病26周内，有黄疸、出凝血异常（INR≥1.5）和肝性脑病，无慢性肝病基础，需排除诱发因素
• 治疗方案：急性重症AIH排除感染后用糖皮质激素治疗，同时评估肝移植，治疗无改善或恶化则考虑肝移植；AIH相关急性肝衰竭直接评估肝移植

药物性自身免疫性肝损伤

• 常见药物：米诺环素、呋喃妥因、英夫利昔单抗、免疫检查点抑制剂
• 处理措施：停用可疑药物并随访，症状严重或停药后恶化启动糖皮质激素治疗，撤药后指标好转支持药物损伤诊断，指标再升高提示AIH，需长期免疫抑制治疗

AIH合并病毒性肝病

• 筛查项目：免疫抑制治疗前筛查血清HBsAg、抗 - HBc抗体和HBV DNA
• 治疗方案：HBV DNA阳性者抗病毒治疗，转阴后肝功能异常伴免疫学异常可检查肝组织学，明确AIH后加用免疫抑制剂；HBV DNA阴性、HBsAg阳性者用免疫抑制剂时预防性抗病毒治疗；HBV DNA和HBsAg阴性、抗 - HBc阳性低风险患者监测指标，必要时抗病毒治疗

妊娠期AIH

• 治疗建议：妊娠期或备孕期坚持治疗，可小剂量泼尼松（龙）和（或）AZA维持治疗，避免使用MMF，分娩后6个月预防复燃
• 特殊情况处理：肝硬化孕妇孕前可进行预防性曲张静脉套扎术

儿童AIH

• 诊断标准：儿童自身抗体滴度低，ANA和ASMA≥1:20，或抗LKM1≥1:10有临床意义，13％ - 38％可检测到抗LKM1，抗LC1多见于AIH - 2型严重肝病患儿
• 治疗方案：确诊后启动免疫抑制治疗，推荐泼尼松（龙）和AZA联合或单药治疗

预后

• 良好因素：获得生化缓解后预后较好，生存期接近同龄普通人群
• 不佳因素：诊断时有肝硬化、治疗后未获生化缓解、合并其他系统自身免疫性疾病、肝内胆管损伤、诊断时MELD分数高
• HCC风险：AIH相关肝硬化患者需密切监测HCC，发生率1％ - 9％，年发病率1.1％ - 1.9％，危险因素包括肝硬化≥10年、门静脉高压等

推荐意见

治疗相关

• 血清氨基转移酶和IgG水平升高和／或肝组织学炎症活动的AIH患者启动泼尼松（龙）联合AZA或单药治疗
• 泼尼松（龙）初始剂量0.5 - 1.0mg·kg⁻¹·d⁻¹，联合治疗加用AZA 1mg·kg⁻¹·d⁻¹，有条件监测TPMT和NUDT15基因型
• 不能耐受泼尼松龙的非肝硬化患者考虑布地奈德，AZA不耐受或无应答者换用二线免疫抑制剂
• 治疗目标是获得并维持生化和肝组织学缓解，维持免疫抑制治疗疗程3年或生化缓解后2年以上
• 停药前检查肝组织学，缓解者方可停药，反跳或复发者采用联合治疗
• AIH相关肝硬化早期失代偿期患者谨慎用小剂量糖皮质激素，好转后快速减量，监测感染
• 肝硬化失代偿期AIH患者出现并发症或肝衰竭建议肝移植，术后注意复发问题
• 接受糖皮质激素治疗的AIH患者基线和每年查骨密度，补充维生素D和钙剂，严重者用双膦酸盐类药物

特殊类型处理相关

• 急性重症AIH尽早用甲泼尼松（龙）试验性治疗，无改善或恶化评估肝移植，AIH相关急性肝衰竭直接评估肝移植
• 肝组织学检查鉴别药物性肝损伤和AIH，停用可疑药物，重者短期用泼尼松（龙），停药后指标再升高支持AIH诊断，进行标准化治疗
• 免疫抑制治疗前筛查HBV相关指标，评估再激活风险和抗病毒必要性，乙肝患者病毒抑制后仍有炎症活动排除AIH
• AIH患者妊娠用小剂量泼尼松（龙）和（或）AZA维持治疗，避免MMF，分娩后6个月预防复燃
• 儿童AIH确诊后启动泼尼松（龙）和AZA联合或单药治疗

预后监测相关

• AIH相关肝硬化患者每6个月检查肝脏超声和血清甲胎蛋白，必要时增强磁共振或CT检查